医疗补助费是劳动法体系中一项特殊待遇，其制度依据横跨多部部门规章。2017年人社部废止《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》（“481号文”，劳部发〔1994〕481号）后，用人单位是否仍需向患病劳动者支付医疗补助费，各地法院裁判观点不一。分歧的核心在于：481号文被废止，是否意味着医疗补助费制度整体消亡？
医疗补助费制度最初由两份规范性文件分别确立，分别对应“解除”与“终止”两种劳动关系结束方式。
（一）以“解除”为触发条件的规范路径
《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》（劳部发〔1994〕481号）第6条确立了第一条规范路径，该条规定，劳动者患病或非因工负伤，经劳动鉴定委员会确认不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作而解除劳动合同的，用人单位应发给不低于六个月工资的医疗补助费。该路径以用人单位单方“解除”劳动合同为触发条件，对应医疗期满后用人单位主动解除劳动关系的情形。
（二）以“终止”为触发条件的规范路径
《关于实行劳动合同制度若干问题的通知》（“354号文”，劳部发〔1996〕354号）第22条确立了第二条规范路径，该条规定，劳动者患病或非因工负伤，合同期满终止劳动合同的，用人单位应当支付不低于六个月工资的医疗补助费。原劳动部办公厅《关于对劳部发〔1996〕354号文件有关问题解释的通知》（“18号文”，劳办发〔1997〕18号）进一步明确，该条适用于合同期满终止时，医疗期满或医疗终结被劳动鉴定委员会鉴定为5至10级的情形。该路径以劳动合同期满“终止”为触发条件，对应劳动合同到期自然结束的情形。
（三）规范体系的演变与争议产生
上述两份文件在2017年之前共同构成医疗补助费的双轨规范体系。2017年，人社部发布公告废止481号文，其第6条随之失效，但354号文未被列入废止目录，仍为现行有效的规范性文件。由此产生核心争议：481号文被废止，是否意味着医疗补助费制度整体消亡？354号文能否独立支撑医疗补助费的支付？
围绕上述争议，各地法院在司法实践中尚未形成统一的裁判尺度，核心分歧主要集中在以下三个焦点：
（一）354号文的效力定位
481号文废止后，354号文能否独立支撑医疗补助费的支付，各地法院存在根本分歧。从裁判立场看，可大致分为三类：
1.认可354号文独立效力，支持支付
该立场认为，354号文是独立有效的规范性文件，未经法定程序废止即具有效力。如在（2020）粤01民终21229号案中，黄某被确诊为晚期肺癌，法院直接参照354号文第22条，支持其十二个月工资的医疗补助费138268.44元。
2.否定旧规章独立适用，不予支持
该立场从制度演进角度出发，认为旧规章不应脱离现行法律框架独立运行。以（2020）京03民终4346号案为例，法院认为，随着医疗保险制度完善，劳动者离职时可获较为充分的医保补偿。在此情况下，尽管相关旧复函或通知未被明确废止，但不应对其作扩大适用范围的解释。
3.绕过效力争议，直接适用地方规定
有地方性规定的地区则绕过了354号文效力争议，直接以地方立法确立支付义务，不依赖354号文即可支持医疗补助费主张。如在（2020）苏05民终10751号案中，法院直接援引《江苏省劳动合同条例》第34条，认定周某经劳动能力鉴定委员会确认部分丧失劳动能力，据此判令法孚公司支付六个月工资的医疗补助费31872.96元，全案未涉及354号文。这类地区的裁判逻辑更稳定，因地方规定效力层级明确，不存在“旧规章能否独立运行”的质疑。
（二）违法解除能否适用
354号文第22条的文义限于“合同期满终止”，但实践中大量案件涉及其他劳动关系结束方式，不同场景下的适用可能性差异显著：合同期满终止是354号文的直接适用场景，裁判分歧最小；用人单位依《劳动合同法》第40条第（一）项合法解除的场景，因481号文路径已废止，各地分歧较大；而违法解除则是争议最集中的焦点，用人单位的过错程度高于合同到期终止，能否“举轻以明重”扩展适用，各地做法不一。
1.采用“举轻以明重”推理，支持支付
以（2024）京03民终16619号案为例，某公司主张，双方劳动合同并非合同期满终止，而是违法解除，且已支付赔偿金，不应再适用354号文第22条支付医疗补助费。法院二审驳回上诉，维持原判，判令公司支付医疗补助费96000元。法院的核心论点是：违法解除劳动合同的过错程度明显高于合同到期终止，不能以已承担赔偿金为由免除医疗补助费的支付义务。
2.坚持“文义解释”原则，不予支持
该立场认为，354号文仅适用于合同期满终止，违法解除的法律后果已由《劳动合同法》第87条的赔偿金制度覆盖，不应再叠加医疗补助费。
如在（2024）鄂01民终14780号案中，刘某婷因患癌症在医疗期内被公司违法解除劳动合同，其在主张违法解除赔偿金的同时，依据“举轻以明重”的当然解释规则主张医疗补助费92077.68元。但二审法院明确指出该主张系法律理解错误，维持了一审“于法无据”的认定，未予支持。
上海地区法院内部则存在分歧，如在（2020）沪02民终5165号案中，法院支持“举轻以明重”的逻辑，认为违法解除更不应免除医疗补助费义务；但在（2020）沪01民终12567号案中，法院则持相反观点，认为违法解除不适用医疗补助费的规定。
（三）劳动能力鉴定是否为必经程序
354号文及18号文规定，合同期满终止时需经鉴定为5至10级方可支付医疗补助费。因此，在实践中，是否进行鉴定以及鉴定等级的高低，往往也直接影响最终的裁判结果。
1.用人单位未尽鉴定义务的不利后果
若用人单位在医疗期满后未依法履行安排劳动者进行劳动能力鉴定的义务而直接终止劳动合同，法院通常认定其不能以此免除支付医疗补助费的责任。如在（2018）京0115民初255号案中，魏某患有难以治疗的疾病，医疗期满后，公司未履行义务为其申请劳动能力鉴定或提供申请机会，而是直接终止了劳动合同。法院据此认定公司不仅构成违法终止需支付赔偿金差额，同时还支持了魏某要求支付医疗补助费的请求。
2.劳动者拒绝或未配合鉴定的不利后果
若劳动者未经劳动能力鉴定，不具备主张医疗补助费的前提条件，法院通常不予支持其请求。如在（2023）鄂09民终100号案中，法院依据354号文第22条及劳办发〔1997〕18号第二条指出，劳动者须经鉴定程序并被评定为5至10级，方可领取医疗补助费。王某未提交证据证明其符合上述领取医疗补助费的条件，法院据此对其医疗补助费主张不予支持。
前述裁判分歧意味着，在处理医疗补助费案件时不能套通用模板，需按属地口径和具体场景逐案判断。
（一）用人单位侧
1.返岗通知与调岗
医疗期届满前，向员工发送书面返岗通知，明确医疗期起止时间、返岗时限、逾期未返岗后果，通过快递送达并留存回执。未发返岗通知即解除，可能被认定违法。员工不能从事原工作的，单方安排工作强度低于原岗位的新岗位，无需协商一致，但需书面告知调岗安排及薪资变化。员工仍不能从事新岗位工作的，进入鉴定或解除环节。
2.劳动能力鉴定
鉴定是医疗补助费的核心前提，也是用人单位最容易出错的环节。但鉴定的意义不止于此，部分地区法院将鉴定视为医疗期满解除的前置程序，未安排鉴定即解除可能被直接认定违法。换言之，解除前做鉴定不仅是为判断医疗补助费支付条件，也是为解除行为本身提供合法性保障。操作分三步：
第一步，核查属地口径。鉴定在各地扮演的角色并不同：上海地区在医疗期满合法解除情形下，一般不将鉴定作为支付医疗补助费或解除合同的必备前提，但在合同期满终止情形下，因需适用354号文，仍可能将鉴定（5-10级）作为支付前提；江苏、广东等地明确将鉴定（丧失或部分丧失劳动能力）作为支付医疗补助费的前提条件，但不作为解除合同的前置程序；而北京地区法院态度更为审慎，部分判决将安排鉴定视为解除合法性的保障之一，甚至在（2020）京0112民初26057号案中，因用人单位未安排鉴定，法院直接推定劳动者符合5至10级标准支持医疗补助费。
第二步，评估解除合法性风险。在北京等地，用人单位未安排鉴定即解除，可能被直接认定违法[参考（2020）京02民终822号案]。即使在不强制鉴定的地区，对患有难以治疗疾病或非因工致残的员工，跳过鉴定直接解除仍有风险。无论属地口径是否强制鉴定，医疗期满后先通知鉴定再处理，是风险最低的操作路径。
第三步，执行鉴定流程。向员工送达书面鉴定通知，明确鉴定时间、地点、需携带材料，注明“逾期未配合视为放弃鉴定相关权利”，留存送达凭证。员工拒绝配合的，以快递、登报等方式再次催告，留存所有拒收记录，这些是后续“已尽鉴定义务”的举证依据。
需特别注意，用人单位并无强制劳动者进行劳动能力鉴定的管理权限，鉴定本质上仍是劳动者的法定权利。留存催告记录虽能证明用人单位尽到了协助义务，但并不能因此免除用人单位对“劳动者不能从事原工作，也不能从事另行安排的工作”的举证责任。若劳动者拒绝鉴定，用人单位仍需通过调岗记录、复岗通知、医疗证明等形成完整证据链，方可依据《劳动合同法》第40条解除劳动合同。
除此之外，鉴定并非所有情形都必须做。对普通可治愈疾病员工，部分法院认为可依据返岗通知、调岗记录、病历等证据直接解除；但对特殊疾病（癌症、精神病、瘫痪等）员工，绝大多数法院要求先鉴定再处理，跳过鉴定的风险极高。
3.解除或终止的操作要点
符合《劳动合同法》第40条第（一）项解除条件的，提前30日书面通知或额外支付1个月代通知金后解除，依法支付经济补偿金。是否需支付医疗补助费，按属地口径判断：江苏、上海、广东等有地方性规定的地区，合法解除通常需支付；北京仅合同期满终止场景较稳定支持，合法解除场景裁判分歧大。劳动合同期满且医疗期未满的，合同顺延至医疗期结束再终止，终止时同样按属地口径判断。
4.鉴定等级对应的处理方式
鉴定结论一出，依据国家规定被鉴定为1至4级（完全丧失劳动能力）的，根据2025年1月1日起实施的《企业职工基本养老保险病残津贴暂行办法》（人社部发〔2024〕72号）的相关规定，原则上应申请按月领取病残津贴；但若因地方特殊规定（如江苏），法院也可能判令用人单位支付医疗补助费。
对于被鉴定为5至10级，或地方规定中确认为“大部分丧失劳动能力”“部分丧失劳动能力”的，按属地口径支付医疗补助费，一般不低于6个月工资，重病绝症按当地标准增加。
（二）劳动者侧
1.鉴定先行
鉴定是主张的前提，未经鉴定即主张医疗补助费法院通常不予支持。劳动者应主动配合鉴定，确认结论落在5至10级。鉴定为1至4级的，优先申领病残津贴而非执着于医疗补助费。
2.援引规范的优先顺序
主张时优先援引属地有效的地方性规定（如《江苏省劳动合同条例》第34条、《上海市劳动合同条例》第44条），而非依赖已被废止的481号文或效力存疑的354号文。无地方特殊规定的地区，参考354号文及当地同类案例。
3.重病绝症增加部分的举证
主张重病或绝症增加部分的，需自行举证：医保特殊病种审批单、劳动能力鉴定结论通知书中的疾病描述、住院病案诊断均可作为证据。但无地方特殊规定的地区可能因缺乏执行标准而不被支持。
4.计算基数的选择
医疗补助费计算基数的确定，各地做法不一，核心分歧在于是否剔除病假等非正常工作期间。
部分法院认为，病假工资远低于正常工资水平，不能反映劳动者真实收入，应以正常工作期间的月平均工资为基数。如在（2021）京民申7816号案中，法院亦以劳动者正常工作期间的工资标准作为计算基数，在用人单位未充分举证的情况下，按劳动者所缴税金推算收入水平。但也有法院直接以离职前12个月平均工资为基数，不作剔除。如在（2025）苏04民终4934号案中，法院明确认为“经济补偿基数以解除或终止前十二个月的平均工资为基数，按应得工资计算”，且“病假期间工资低是劳动者自身原因所致”，最终维持按医疗期工资计算。
总而言之，劳动者应根据属地裁判口径选择有利基数：长期病休导致解除前12个月平均工资远低于正常水平的，优先主张以正常工作期间工资为基数；若属地法院采不剔除做法，则按离职前12个月平均工资主张。
医疗补助费制度的存废争议虽因481号文的废止而凸显，但在354号文及各地地方性法规的支撑下，该制度在司法实践中依然具有强劲的生命力。面对各地法院在效力定位、违法解除适用及劳动能力鉴定程序上的显著分歧，用人单位与劳动者在处理医疗期满及劳动关系解除事宜时，必须高度重视属地裁判口径。用人单位应将“通知鉴定—配合调岗—规范解除”作为合规操作的标准动作，审慎防范叠加赔付风险；劳动者则应积极履行举证责任，精准援引法律规范。
值得注意的是，随着《企业职工基本养老保险病残津贴暂行办法》的正式实施，1-4级完全丧失劳动能力职工的保障路径已向病残津贴并轨，未来仍有待国家层面通过立法或司法解释进一步统一医疗补助费的适用标准，进而减少当前的司法分歧。
*点击此处或原文链接阅读赖玥律师出版著作。
调配全所资源、长期陪伴客户的一站式法律服务
